GLAUCOME

Optimisation du traitement du glaucome chez le chien et le chat par les compléments alimentaires à visée ophtalmique

 

Rappel anatomique et physiologique

 

Il existe à l’intérieur de l’œil une certaine pression ou tension intraoculaire dont le niveau est réglé par un système interne de circulation de liquide.  La production ou la sécrétion de l’humeur aqueuse dans l’œil se fait grâce à un tissu situé à la base de l’iris,  appelé le corps ciliaire. Ce liquide circule entre l’iris et le cristallin, traverse la pupille (ouverture au centre de l’iris) et remplit la chambre antérieure qui est un espace situé entre l’iris et le cristallin en arrière et la cornée en avant.

 

 

L’évacuation ou l’excrétion de l’humeur aqueuse se fait au niveau  de la jonction entre  la cornée et l’iris, appelée l’angle irido-cornéen  où se trouve un tissu spongieux, le trabéculum ou réseau trabéculaire. Ce dernier agit comme un filtre qui évacue l’excédent du liquide qui remplit la chambre antérieure.

Un déséquilibre  peut se produire entre les entrées et les sorties de l’humeur aqueuse dans l’œil, l’humeur n’étant plus évacuée autant qu’elle n’est produite. La résultante de ce déséquilibre est l’élévation de la pression dans l’œil.

 

Le ou les glaucomes ?

 

Les glaucomes sont en fait un groupe de maladies résultant en une atteinte du nerf optique et de la rétine pouvant aboutir en une perte de la vision. En médecine vétérinaire l’augmentation de la pression intraoculaire liée a une accumulation d’humeur aqueuse est le facteur principal dans le développement du glaucome.

Le glaucome est en fait une maladie multifactorielle avec différentes étiologies et manifestations cliniques ce qui rend la classification difficile et superficielle : primaire, secondaire ou congénitale, aigue ou chronique, à angle ouvert ou à angle étroit. L’âge et le stress oxydatif sont souvent des facteurs de déclenchement des manifestations de la maladie. Des cascades multiples et interconnectées, inflammatoires et biochimiques modifient la physiologie cellulaire et extracellulaire au niveau du nerf optique comme du trabeculum résultant en une perte de la vision. La prévalence de la maladie augmente avec l’âge.

 

1-    Mauvais écoulement de l’humeur aqueuse

2-    Augmentation de la pression intraoculaire

3-    Destruction du nerf optique

 

Etiologie des glaucomes chez le chien et le chat

 

Etiologie Fréquence Race
Congénitale Rare
Primaire

Liée a une anomalie des voies de drainage

A angle iridocornéen  ouvert A l’examen gonioscopique l’angle apparait normal Rare Beagle, Chien d’élan norvégien gris

Chat siamois

A angle iridocornéen étroit A l’examen gonioscopique une partie de l’angle iridocornéen, le ligament pectiné, apparait continu et percé seulement de quelques trous Le plus fréquent des glaucomes primaires Cocker anglais et américain, Springer spaniel, caniche, basset hound, Bouvier des Flandres,  Chow Chow, Fox terrier
Malformation de l’angle iridocornéen ou goniodysgenèse Basset hound Chihuahua, Schnauzer géant, Cocker anglais, Cocker américain, Bouvier des Flandres, Samoyède
Secondaire

Survient secondairement à une autre affection oculaire

 

 

 

 

 

Luxation du cristallin

Uvéite antérieure

Intumescence

cristallinienne

Post chirurgicale

Hémorragie intraoculaire

Néoplasme intraoculaire

Au moins 80% des glaucomes chez le chien et presque 100% chez le chat

 

 

 

+++

 

+++

++

+

+ / Rare

Rare

 

Les signes cliniques et le diagnostic

 

 La douleur est l’un des premiers signes, accompagné d’ une baisse de l’état général liée à cette douleur. Rapidement, une baisse de la vision peut être observée. L’œil est rouge avec une congestion passive des veines épisclérales et conjonctivales. Contrairement aux conjonctivites, la rougeur disparait lentement et incomplètement après instillation de néosynéphrine.

 

  • La pupille est en mydriase avec des réflexes photomoteurs lents voir absents.
  • Un œdème de la cornée apparait précocement.
  • Le globe oculaire est dur à la palpation, sa taille est augmentée.
  • L’examen du fond de l’œil peut apparaitre normal au début, puis des lésions d’atrophie retienne apparaissent avec une cratérisation de la papille.
  • Une luxation du cristallin est souvent présente soit comme cause ou comme conséquence du glaucome.

 

 

 

 

 

Le diagnostic repose sur l’examen clinique, la tonométrie et la gonioscopie.

La mesure de la pression oculaire permet un diagnostic de certitude. La mesure est réalisée grâce à un tonomètre  dont il existe 2  principaux types. La tonométrie  de rebond (TonoVet ) mesure la pression intraoculaire par utilisation d’une sonde qui touche la cornée rapidement et légèrement. La tonométrie par aplanissement ( Tono-Pen)  mesure la force nécessaire  pour aplatir une surface constante de la cornée. Les valeurs normales sont résumées dans le tableau ci-dessous :

 

Chiens Chats
Tonométrie par rebond 10.8± 3.1 mmHg

9.1± 3.4 mmHg

20 ± 0.48 mmHg
Tonométrie par aplanissement 19.2± 5.5 mmHg

12.9± 2.7 mmHg

18.4± 0.67 mmHg

Reference Maggio F. 2015. Topics in Companion Animal Medicine 30 :86-96

Dans les cas de glaucome aigu la pression intraoculaire est supérieure a 50mmHg et dans les cas de glaucome subaiguë, elle atteint 30 a 45 mmHg

 

                                              

  Tonométrie                                                                             Gonioscopie

 

La gonioscopie permet un examen de l’angle entre l’iris et la cornée. Elle s’effectue en posant une lentille spéciale sur la cornée et en utilisant un biomicroscope ou un ophtalmoscope pour visualiser cet angle. Le pronostic dépend de la cause et de l’état d’avancement de la maladie. Le glaucome aigu est une urgence médicale. Dans tous les cas le pronostic est réservé, surtout pour le maintien de la fonction visuelle.

 

Le traitement du glaucome

 

Les buts du traitement

Le traitement varie en fonction du stade de la maladie, de l’étiologie et de la présence ou absence de vision. Si la vision est conservée ou peut être récupérée, la priorité est de contrôler la pression oculaire et de limiter les dégâts sur la rétine et le nerf optique. Si la vision est perdue, la gestion de la douleur et les complications au niveau de la cornée deviennent la priorité.

 

Le traitement médical

Le traitement médical a deux principes :

  • Diminution de la formation d’humeur aqueuse :

L’humeur aqueuse est produite par filtration et sécrétion active. Par conséquent le traitement peut s’attaquer aux deux processus :

Activité Médicament
Diminuer la filtration Augmenter la pression osmotique plasmatique Mannitol en intraveineuse

Glycerine par voie orale

Diminuer la pression dans les capillaires Adrénaline en collyre

Beta bloquants : timolol en collyre

Diminuer la sécrétion active Inhibition des pompes a sodium Beta bloquant
Inhibition du système anhydrase carbonique

 

Acétazolamide en IV

Dorzolamide et brinzolamide en collyre

Destruction de l’épithélium ciliaire Gentamicine en injection intravitréene

Cidofodir en injection intravitréene

 

  • Augmentation de l’élimination de l’humeur aqueuse :

 

Activité Médicament
Augmentation du drainage trabéculaire Myosis pour ouvrir la fente ciliaire Pilocarpine en collyre
Augmentation du drainage uvéo-scléral Prostaglandines induisent une lyse enzymatique pour faciliter la passage de l’humeur aqueuse vers les espaces sous scléraux Lanaprost en collyre

 

Le traitement chirurgical

La décision d’intervenir et  le choix de la technique et dépendent de l’étiologie et l’état de la vision.

L’œil est encore visuel

La priorité est de faire baisser la pression intraoculaire soit en détruisant les procès ciliaires par cryoapplication, soit en favorisant l’écoulement artificiel de l’humeur aqueuse  vers la conjonctive par des techniques de fistulisation. Ces techniques sont délicates et doivent être réalisées par un spécialiste.

La vision est perdue

La priorité est le confort de l’animal

L’énucléation, la pose d’un implant intra scléral, l’injection intravitréene de gentamycine ou de Cidofovir  peuvent être envisagés.

Les compléments alimentaires à visée ophtalmologique

 

Pour le glaucome, il est nécessaire de séparer  les mécanismes conduisant à une augmentation de la pression intraoculaire et les mécanismes conduisant aux dégâts sur les tissus nerveux et le nerf optique. Le glaucome entraîne la perte de cellules ganglionnaires rétiniennes et de leurs axones mais aussi un remodelage tissulaire qui implique à la fois le nerf optique et la rétine.

Le stress oxydatif est impliqué dans la pathogenèse de l’augmentation de la pression intraoculaire.  Les dégâts de l’ADN liés à l’oxydation au niveau des cellules du trabeculum  sont plus élevés chez des patients atteints de glaucome que chez des sujets sains (Izzotti et al 2003. Am. J. Med. 114 : 638-646). Les radicaux libres résultant de l’oxydation contribue aux changements pathologiques du trabeculum (Alvarado et al 1984. Ophthalmology 91 : 564-579).  Enfin la valeur du potentiel total réactif antioxydant moyen a été significativement abaissée chez des patients  avec glaucome primaire à angle ouvert en comparaison avec des sujets normaux (Ferreira et al 2004 Am. J. Ophthalmol. 137 : 62-69, Dumitrica Melinte D. and Stefan C. 2008. J. Français d’ Ophtalmologie 31 : 135)

Pour les phénomènes neuropathiques, les facteurs associés à une perturbation de la régulation vasculaire comme l’hypoxie jouent un rôle majeur. En moyenne, le flux sanguin dans divers tissus de l’œil est réduit  chez les patients atteints de glaucome.

Les deux aspects (oxydation et troubles circulatoires) peuvent être influencés par la prise de compléments alimentaires.

 

Extraits de plantes

Les extraits de ginkgo (Ginkgo biloba), de myrtille (Vaccinium myrtillus) et de Cannabis sativa sont les plus employés dans la gestion du glaucome. Leur propriétés majeures sont résumées dans le tableau ci-dessous :

 

Plante Voie d’administration Propriétés
Ginkgo biloba Orale Antioxydant

Stabilisation des mitochondries

Vasorelaxation

Augmentation de la fluidité  du sang

Anti-inflammatoire

Myrtille Orale Anti-oxydant

Augmentation de la résistance des petits vaisseaux sanguins

Renforce les fibres du collagène

Anti-inflammatoire

Cannabis sativa Orale, inhalation Réduction de la pression intraoculaire

Anti-inflammatoire

Antioxydant

Tableau 1. Les plantes médicinales utilisées pour la gestion du glaucome (Ige M. and Liu J 2020 Yale J. of Biol. Med. 93 : 347-353).

 

Les extraits de Ginkgo biloba possèdent plusieurs actions biologiques qui se combinent pour en faire un agent important dans le traitement du glaucome : amélioration du flux sanguin central et périphérique, réduction du vasospasme, réduction de la viscosité sérique, activité antioxydante, inhibition de l’activité du facteur d’activation plaquettaire, l’inhibition de l’apoptose et l’inhibition de l’excitotoxicité (Ritch R. 2000 Medical Hypotheses 54 : 221-235).

Par exemple, un extrait de Ginkgo biloba peut diminuer la production de dérivés réactifs de l’oxygène et protéger la membrane des mitochondries dans des neurones cultivés in vitro (Eckert et al 2005. Ann NY Acad Sci. 1056 : 474-485). Des mitochondries anormales rendent les cellules ganglionnaires de la rétine plus susceptible au stress oxydatif. Les propriétés vasodilatatrices d’ un extrait de Ginkgo ont amélioré la circulation coronarienne et périphérique chez des patients âgés. Les extraits de Ginkgo peuvent aussi améliorer la viscosité du sang ( Huang et al 2004. Clin. Nutr. 23 :615-621) et réduire l’activation de cellules gliales (Cybulska-Heinrich et al 2012. Mol. Vis. 18 : 390-402).

Ces propriétés se traduisent aussi par une amélioration des signes cliniques du glaucome mesurés lors d’essai randomisé chez l’homme. Une amélioration du champ visuel a été observé après quatre semaines de traitement chez des patients atteints de glaucome avec une pression oculaire normale. (Quaranta et al 2003. Ophthalmology 110 : 359-362). De même, un traitement pendant quatre ans avec un extrait de Ginkgo biloba chez des patients présentant un glaucome avec pression oculaire normal a ralenti la dégradation du champ visuel (Lee et al 2013 J. Glaucoma 22 : 780-784). Une amélioration du flow, de la vélocité et du volume sanguin a été observé chez des patients atteints de glaucome avec pression oculaire normale après quatre semaines de traitement (Park et al 2011. J Ophthalmology 25 : 323-328). Un traitement de 6 mois avec un extrait de Ginkgo biloba  chez des patients présentants un glaucome primaire à angle ouvert a résulté en une amélioration du champ visuel, de l’épaisseur de la couche de fibres nerveuses rétinienne et du taux  de l’enzyme  antioxydante  gluthation peroxidase (Sari et al 2016. Int. J. Pharmtech. Res. 9 : 158-166).

Le principe actif de la myrtille est un flavonoïde, l’anthocyanine. Les mécanismes d’action sont un effet antioxydant (Gabor M. 1972 Angiologica 9 : 355-374) ainsi qu’ une prévention de la production de composés pro-inflammatoires  et une diminution de la fragilité des capillaires (Head KA. 2001. Altern. Med. Res 6 : 141-146). Ces propriétés en font un bon candidat pour la gestion des problèmes associés au glaucome. Une étude clinique contrôlée chez des patients souffrant de glaucome a montré une amélioration de l’acuité et du champ visuel  après traitement avec des extraits de myrtille et de Ginkgo biloba pendant 6 à 59 mois (Shim et al 2012. J. Med. Food 15 : 818-823).

Les vitamines du groupe B

Le glaucome résulte en une neuropathie optique associée à une perte de la vision. Cette perte est provoquée  par le dysfonctionnement progressif et la perte des cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR)(dont les axones se connectent de façon excentre au niveau de la papille optique pour donner le nerf optique), l’amincissement de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (les axones des CGR), une excavation de la papille optique et la dégénérescence du nerf optique résultant en une cécité irréversible.

Mitochondries

La rétine fait partie des tissus de l’organisme les plus métaboliquement actifs. Les cellules ganglionnaires de la rétine ont plus de mitochondries que tout autres neurones du système nerveux. Les mitochondries jouent un rôle crucial pour répondre à la demande métabolique élevée des neurones rétiniens.  En plus de la production d’énergie, les mitochondries sont essentielles pour réguler un certain nombre de processus essentiels aux fonctions neuronales, notamment l’équilibre métabolique, la production d’espèces réactives de l’oxygène (EROS) et la signalisation apoptotique (Ito YA and Di Polo A. 2017 Mitochondrion 36: 186-192). Avec leur demande énergétique élevée, leurs arbres dendritiques complexes et leurs longs axones, il n’est pas surprenant que les cellules ganglionnaires rétiniennes (CGR) soient particulièrement vulnérables au dysfonctionnement mitochondrial.  De plus, les anomalies mitochondriales liées à l’âge jouent un rôle central dans la pathogenèse du glaucome (Williams et al 2017 Science 355: 756-760)

Toute substance qui maintient les  fonctions des mitochondries, en atténuant en particuliers le stress oxydatif, peut ralentir la destruction des cellules ganglionnaires de la rétine et donc contribuer à  la gestion du glaucome et la préservation de la vision.

 

Vitamine B3 ou niacine

La vitamine B3 ou niacine est le précurseur biosynthétique du nicotinamide adénine dinucléotide (NAD+), une des molécules clé impliquée dans la neuroprotection, la neuroinflammation, le fonctionnement des mitochondries et la réponse au stress oxydatif. Dans le système nerveux, la vitamine B3 joue un rôle clé dans le développement et la survie des neurones. Les niveaux rétiniens de NAD diminue avec le vieillissement (Verdin, E. 2015 Science 355: 756-760). Les thérapies augmentant les niveaux de NAD peuvent être efficaces contre le glaucome. Un régime supplémenté en nicotinamide ou vitamine B3 réduit la vulnérabilité mitochondriale et protège les cellules ganglionnaire rétinienne de la dégénérescence chez des souris âgés (Williams et al 2007, Science 355: 756-760, Williams et al 2018 Commun. Integr. Biol. 11:e1356956). La vitamine B3 utilisée dans une étude utilisant des souris DBA/2J a démontré une capacité à protéger la fonction des cellules ganglionnaires rétiniennes (démontré par électrorétinogramme) ainsi que la densité des cellules ganglionnaires et les mitochondries (Chou et al 2020 Nutrients 12:1910). Dans différents modèles de laboratoire chez des rongeurs présentant une hypertension oculaire et des dégénérescences des axones des neurones et leur mitochondries, le NAD protège les cellules ganglionnaire de la rétine (Tribble et al 2021 Redox Biol. 43: 101988). Chez l’homme, une concentration significativement plus faible de nicotinamide a été rapportée dans un groupe d’individus avec un glaucome primaire à angle ouvert par rapport aux témoins (Kouassi Nzoughet et al. 2019  Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 60: 2509-2514). Enfin, dans un essai clinique croisé, randomisé en aveugle sur des patients traités avec des médicaments qui baissent la pression intraoculaire, la supplémentation par voie orale en nicotinamide conduit a une amélioration de la fonction rétinienne mesurée par électrorétinogramme (Hui et al 2020 Clin. Exp. Ophthalmol. 48: 903-914).

 

Homocystéine

Les lésions du nerf optiques caractéristiques du glaucome sont dus à plusieurs facteurs:

  • lésions de l’endothélium des vaisseaux sanguins
  • apoptose des cellules ganglionnaires de la rétine
  • lésions du réseau trabéculaire de l’angle irido-cornéen

Ces trois facteurs sont liés avec la teneur en homocystéine. Des taux accrus d’homocystéine dans l’humeur aqueuse et le plasma de patients atteints de glaucome primaire à angle ouvert ont été rapportes (Roedl et al 2007 J. Neural Transm. 114: 445-450, Turgut et al 2010 Clin. Interventions in Aging 5: 133-139). Des injections d’homocystéine dans le corps vitré ont provoqué une apoptose des cellules ganglionnaires de la rétine (Moore et al 2001 Exp. Eye Res. 73: 45-57). Enfin, en culture cellulaire, l’homocystéine a provoqué une apoptose marquée de cellules ganglionnaires rétiniennes (Ganapathy et al 2011 Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 52: 5515-5524). Un taux élevé en homocystéine peut aussi causer une altération du flux sanguin vers le nerf optique et jouer un rôle dans la pathologie du glaucome (Flammer et al 2002 Prog. Retin. Eye Res. 21: 359-393).

 

Vitamine B9 et B12

Le taux plasmatique en homocystéine peut être réduit par supplémentation avec des vitamines B9 ou B12. Les bénéfices de cette supplémentation viennent d’un effet positif sur l’ état des vaisseaux sanguins , en particuliers ceux irriguant  la papille optique, et la diminution de l’apoptose des cellules ganglionnaires rétiniennes.

La vitamine B9 ou acide folique est essentielle à la synthèse de l’ADN et de l’ARN. Elle est aussi impliquée dans le métabolisme des protéines et joue un rôle clé dans la dégradation de l’homocystéine (Adornetto et al 2020 Nutrients 12: 3158). Une réduction du taux sérique de vitamine B9  a été rapportée chez des patients atteints de  glaucome (Cumurcu et al 2006 BMC Ophthalmol. 6: 6). Une supplémentation en acide folique a été associée avec un risque réduit de glaucome secondaire (Kang 2014 JAMA Ophthalmol. 132: 549-559).

Une carence en vitamine B12 peut entraîner une augmentation du taux d’homocystéine, une neuropatie optique et des lésions irréversibles du système nerveux (Chavala et al 2005 Eur. J. Intern. Med. 16: 447-448, Briani et al 2013 Nutrients 5: 4521-4539). Des patients présentant une carence en vitamine B12 ont une couche de fibres nerveuses rétiniennes plus mince que les témoins (Turkylmaz et al 2013 Eur. J. Ophthalmol.23:217-222).

La supplémentation en vitamine B3, B9 et B12 devrait faire partie du traitement standard dans la gestion du glaucome.

En collaboration avec les laboratoires Böthmen Pharma, ArcaNatura® propose un complément alimentaire àvisée ophtalmologique pour les problèmes de  glaucome des chiens et des chats. La composition du produit est basée sur l’expérience scientifique acquise depuis de nombreuses années chez l’homme et différentes espèces animales dont  le chien. Les meilleurs résultats sont obtenu lors d’utilisation journalière et  prolongée du produit.

 

Article écrit par :

Serge Martinod

Docteur Vétérinaire / Titulaire du CES d’ophtalmologie

 

Emilie - ArcaNatura

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